世界上伟大的医生(第三期)

2021-05-19 10:16:52 广州仁医医疗 20

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本期仁医医疗邀请到世界脊柱肿瘤大师、WBB系统创始人、IRCCS 伽拉齐骨科研究所脊柱肿瘤外科主任兼Gspine4教学项目主任 Prof. Boriani,与我们分享他的学医经历、WBB系统的创立与应用、脊柱肿瘤整块切除术(En-bloc)的应用经验等。


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1、在大部分脊柱外科医生都对脊柱肿瘤避之不及时,为什么您会对这个领域感兴趣?是什么让您对这个领域感兴趣的?


这是一个非常有趣的问题,它让我回想起我职业生涯开始的日子。博洛尼亚是我出生和求学的地方,知名的骨科医院——IRCCS 伽拉齐骨科研究于1896年成立于此,该研究所一直是当地最重要的骨肿瘤转诊中心。自1905年以来,已经接诊和研究超过2万例病例。


我在1974年作为学生进入这家医院学习,很荣幸师从Campanacci教授,他是一位骨科医生也是一位病理学家。他对骨肿瘤很感兴趣,并编写了一本对骨肿瘤领域意义重大的教科书。


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Campanacci教授和Enneking教授一起参与了骨肿瘤治疗之路的伟大进程,两者智慧的结合也带来了巨大成效,例如降低了四肢骨肉瘤的截肢率,无病存活率从10%提高到70%。

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我想就是在1984年的春天,我的人生彻底地改变了。那天Campanacci教授邀请我到他的办公室,他对我说:“Stefano,我觉得我们应该研究四肢骨和软组织肿瘤的治疗标准是否适用于治疗脊柱骨肿瘤”。就是那一天,改变了我的一生。从那天起,我就开始脊柱肿瘤的研究。至今,我已经研究了超2000例病例,为脊柱肿瘤的研究奉献了我毕生的精力。



2、在您的学习及职业生涯中,是否有对您产生深远影响的人呢?如果有的话,是谁,他(她)对您产生了怎样的影响?


这个问题对我来说意义重大,不仅对我的职业影响深远,还包括我的日常生活。


大家都知道,对于一个医生来说,有一个好的导师是很重要的。因为导师能发挥他的重要作用,将其行医理念贯穿你的一生。我的导师是Campanacci教授,他总是提醒我,成功的行医之路谨记:以病人为中心、人才管理、注重团队合作和建立国际联系。


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他这些先进行医理念,一生都会刻在我的脑海中成为永恒。例如脊柱骨肿瘤团队合作方法:多学科研究、决策与治疗;手术方案要遵循肿瘤学原则;保障神经功能和脊柱的排列和稳定。


我的导师时刻提醒我“小常识蕴含着大智慧”,让我每次决策时候总会想起他说的那些话。例如:“当你要决定治疗策略的时候应该避免过于保守的无效治疗,但也要避免过于激进的治疗,避免把病人暴露于不必要的并发症……”。我的导师也鼓励我学习实践,让我深刻铭记他的寄语。


日常生活也有其他事物鼓励着我,例如音乐,它能帮助我集中注意力和激发创造力,比如说理查德-瓦格纳,他是我很喜欢的一位德国作曲家。


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当然家庭非常重要,家庭的温暖有助于你集中注意力,为病人提供最好的医疗服务。所以我必须感谢我的妻子,感谢我的猫咪,他们让我得到放松,使我能集中精力完成艰难的工作。这些都是影响和改变我日常活动的人。



3、在过去很长一段时间,对于脊柱肿瘤治疗方式相对单一,针对这种情况,您是否有作出一些突破?


过去,脊柱肿瘤的治疗方式确实很单一。Campanacci教授让我寻找治疗肿瘤的最佳方案时,我们能做的就是对肿瘤进行病灶内切除,但手术效果非常不好。无论肿瘤是良性还是恶性的都统一采用病灶内切除,这对于恶性肿瘤来说治疗效果是非常糟糕的。


80年代初,曾有人尝试进行肿瘤整块切除术(en-bloc resection),但没有按照肿瘤学原理进行,治疗效果也不理想,患者最终因局部复发而死亡。


新的治疗策略是对脊柱肿瘤采用四肢肿瘤的治疗标准。首先提出“en-bloc resection”的概念,即切除肿瘤和包裹肿瘤的健康组织,那一层组织也就是所谓的手术边界。我们必须保证切下包裹肿瘤的健康组织的厚度,且符合进行该手术的肿瘤学原理。但从解剖学上来说,进行脊柱肿瘤的整块全切术在解剖结构上存在障碍,以致很难进行。所以我决定开始向操作过这个手术的先驱们学习。


最早将肿瘤治疗标准应用到脊柱的是Bertil Stener教授,他是一位瑞典外科医生,1971年操作过两例脊柱肿瘤的整块全切术。后来R.Roy-Camille教授和K.Tomita教授也尝试寻找能够切除整块肿瘤的手术方法。所以我就开始与他们合作,探索在脊柱上切除整块肿瘤的手术方法。


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关键是需要了解肿瘤分期,即根据肿瘤的恶性程度来决定切除方法。这就是Enneking分期系统的提出,根据肿瘤分期来决定手术边界。我早期的一篇论文就介绍到Enneking分期系统在脊柱的应用。我们在1997年发表了这篇论文,这是决定脊柱肿瘤最佳治疗方案的依据。


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我想这篇论文对理解如何治疗脊柱肿瘤有重要贡献。通过对肿瘤的生物学特性进行分析和分类,由此可决定治疗策略。这是我们所遵循的治疗理念,我们切除整块肿瘤手术的工作也自此展开。



4、在您39岁之时,您开展了一台脊柱肿瘤整块切除术(En-bloc resection) ,这种技术对日后脊柱肿瘤手术治疗方面产生了什么样的影响?


我们最开始是做轻度恶性肿瘤的整块全切术,比如:脊索瘤。1991年10月25日,我们为一位患L3脊索瘤的患者进行了首次整块切除术,那年我39岁。我走遍全世界观摩了很多人做这项手术,并应用Ennking分期系统完成了这台手术。


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图片显示术中使用的老式固定


该病例的脊柱肿瘤边际良好,完整切除了肿瘤,是非常成功的手术。术后该病人也没有复发,并存活了8年(后来死于其他疾病)。


几个月后我们做的另一个病例,是难度更高的L5脊索瘤,必须进行全囊切除。当时我们采用了前路、后路以及另一个前路共三个入路进行脊柱肿瘤整块切除术。手术非常成功,脊柱瘤周围的边缘都很好。之后该患者存活了24年也没有复发。充分证明了应用分期和正确的肿瘤治疗可以取得很好的疗效。


如果我们应用Enneking分期系统到手术上,手术局部复发率7%;如果没有应用,局部复发率会增加10倍。


Prof. Fisher的研究同样证实了该结论,进一步证实Enneking分期系统治疗的应用与复发率和死亡率显著相关。


我们也统计了几项治疗脊索瘤的研究,对比了95例脊索瘤的手术疗效,研究结果表明脊柱肿瘤整块切除术与最好的结果相关,但局部复发率仍不完全满意。边缘良好的脊柱肿瘤整块切除术不仅对脊柱软骨瘤疗效好,而且与局部控制及患者的生存密切相关

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所以我致力于发表文献不仅为了推广脊柱肿瘤整块全切术,更重要的是剖析这项技术的时代变革。


教授举例,像这样的脊索瘤病例如果进行椎管内切除而不是全切除,效果是极差的,并将以复发告终。而真正的问题是,当发生第一次局部复发后,即使再进行脊柱肿瘤整块切除术也无补于事,随之而来是更多的局部复发甚至是死亡。


所以我常说,病人的首次治疗很重要,这决定着病人的预后和生存。从事肿瘤治疗工作者责任重大,因为他们的首次手术决策将影响病人的最终预后。



5、如今你和同事所创建的WBB分型广泛运用于脊柱肿瘤治疗当中,这个分型对治疗脊柱肿瘤有什么革命性的改变?以及在未来可能会出现新的脊柱肿瘤病例,针对这种情况,您认为WBB分型在未来是否会有所补充或修改来加以完善呢?


首先,我给大家介绍一下我们是如何推广WBB的。我之前已经说过,通过Enneking分期系统判断肿瘤的生物学行为和分期是非常重要的。对于这类手术的分期和计划,需要和其他医生交流肿瘤浸润的想法。换句话说,为了决定治疗策略,我们需要一个系统来对肿瘤外周浸润进行分期。


遇到Weinstein JN成为关键

Weinstein JN是最重要的脊柱杂志主编。那时候他对这个病变的分期非常感兴趣。早期他提出了一种非常简单的分期。后来我们进行了很多讨论,并改良了他的系统。


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WBB发明者Weinstein以及Boriani和Biagini年轻时候的照片


分期系统的建立是为了专业人员之间共享机构内部信息、归档数据库,并计划整块切除。因此产生了所有分型。

 

可靠性是分型最关键的特点

因为需要让每个人都能够应用分型,若不能实现,分型是没作用的。我们和脊柱肿瘤的多学科专家团队完善了WBB分型。评分者间信度达到75%,评分者内信度达到89%,均是非常好的结果。


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改良后的WBB分型及可靠性分析


我的另一个学术贡献是利用WBB分型制定脊柱肿瘤整块切除术。基于WBB分型,我们可以根据肿瘤浸润程度来选择7种不同入路的脊柱整块全切术。



6、能跟我们分享一下在您的职业生涯中,您认为最具挑战性最印象深刻的病例吗?


挑战性的病例太多了,我给大家分享一个颈椎软骨肉瘤病例,是WBB系统中的3a型脊柱肿瘤整块切除术。先是经前方入路切除肿瘤前部,留下健康组织的边缘,并在椎体上建立沟槽,用钢板固定前路。然后翻转病人经后方入路进入椎管,将硬膜囊与肿瘤分离。为了保存好的边缘,我们结扎并切断了C5、C6神经根。然后移开硬膜囊,到达前面的沟槽,并以满意的边缘切除所有肿瘤。我们还为该患者进行了颈胸融合术。术后效果很好,经过五年随访,病人无复发迹象。


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我想这是一个很好的例子,诠释了我们的手术技术能够很好地应用于脊柱骨肿瘤的整块切除。



7、我们了解到自2017年您就进入意大利IRCCS 伽拉齐骨科研究所(IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi),这对你日后开展脊柱肿瘤研究有什么样的帮助?


那就让我们谈一下多学科协作在治疗脊柱肿瘤中的作用吧。对于脊柱外科医生来说,专业知识的应用对于脊柱畸形治疗是非常重要的,因为进行整块切除术之后,有时候会遇到脊柱生物力学的相关问题。


我们之前做过T9-T11的整块切除,手术融合非常好也没有肿瘤问题。但是病人出现进行性不稳定,经受不住几次手术翻修,最终失去平衡。后来我们了解背后的原因是正常人群有不同类型的脊柱,大致分为四种类型因此。因此当我们进行重建时,我们要考虑到个体的脊柱类型。不过我一开始做脊椎切除术的时候只考虑到前后路内固定脊柱重建。


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再举个例子,这是一个非常巨大的L2脊柱瘤,我们需要通过三种不同入路切除它。首先经后方入路分离硬膜囊,再以侧卧体位从前路切除三个椎体。肿瘤的切除边缘良好,从肿瘤学的角度来看是好的。然后我们植入了3D打印笼,进行了前后联合入路重建,但是没想到骨盆并发症非常高。从肿瘤学的角度来看这是个很好的手术,但是从力学的角度来看不是一个好手术。因此只做前后重建是不够的,还必须恢复正常的脊柱形态。


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目前,我们的工作是推广一种分期系统,可以把脊柱正常的矢状面和冠状面形态考虑到位,以此恢复患者脊柱生理形态,这就是我们脊柱外科团队所致力的工作。



8、对于一些愿意从事或已经从事肿瘤治疗领域的医生,您对他们有什么建议呢?


对工作要有热情

这是非常有挑战性的工作,想走这条路的人,最重要的是要对工作有热情。


我们遇到的病人病情复杂很难医治,他们也非常关心自己的病情。


为了给他们最好的医疗服务,我们会给他们规划高难度的手术,同时又要保证术中死亡率是最低的,带给他们功能性损伤是最少的,所以需要花很多精力与病人沟通。


想从事肿瘤治疗领域的医生一定要清楚这一点,你可能在周末的时候也要思考哪个是最佳手术方案以及如何与病人有效沟通。实话说,做肿瘤外科医生是没有个人时间的。



9、假如脊柱肿瘤治疗失败,作为一名医生该如何去面对?


脊柱肿瘤手术的并发症非常多,你需要花很多的时间去思考如何解决手术当中的问题。我要给大家分享一例软骨肉瘤切除手术。我们在手术过程中遇到了硬脑膜撕裂的问题,但在术中修复了。似乎一切都很顺利,整块切除术和重建手术均很成功。然而:


术后第2天:病人下肢不能行走。我当晚就替他做了紧急减压和清理血肿,他的运动功能恢复了。


术后第7天:病人发高烧且有尿频症状,随后接受抗生素治疗。


术后第12天:病人发烧再次升高到39度,再次出现不完全性截瘫症状。我们做了CT扫描,硬膜周围有大量积液。于是我们做了CT扫描引导下的积液引流(200cc)和多种抗生素治疗。


由于经不住治疗,病人持续发热、积液增加,所以我们做了前后路清创术,放置庆大霉素珠链。病人运动功能得到恢复。但是病人持续发烧,所以我们再次清理了伤口,并换庆大霉素治疗。病人恢复了运动功能。


术后第28天:病人出现脑髓液漏情况且伴不完全性截瘫,我们不得不再次打开伤口,放置妥布霉素珠链,病人运动功能再次恢复。


病人情况终于有好转了,但是他经历了三次翻修手术和三个月抗生素治疗,因患周期性瘫痪还进行了半年的康复治疗。


术后4年:肿瘤没有复发,行走略有不稳但行动恢复。

术后5年:2013年6月突发心肌梗塞。

术后8年:2016年10月局部感染复发,逐渐丧失自主能力。最终于2017年1月因心衰去世。


我觉得这个病例可以告诉我们,做好一台肿瘤切除手术是多么富有挑战性。而且如果发生了一次并发症,那么接下来可能会遇到更多的并发症,最后不幸地导致病人死亡。



10、在日常生活中如何平衡工作与生活呢,在日常生活中除了工作,您还有其他兴趣爱好吗?


我的日常工作量非常大。如果你时刻考虑病人的问题,你的生活将会非常困难。这是我们每天都要面对的问题,要学习,要保持激情,要接受我们不能把未解决的问题留在医院,否则这些问题就得不到解决。但是我的妻子、孩子还有音乐可以给我带来安慰。



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Prof. Dr. med. Stefano Boriani

IRCCS 伽拉齐骨科研究所脊柱肿瘤外科主任兼Gspine4教学项目主任

简历:

Stefano Boriani 在 1978 年至 1988 年,于里佐利骨科研究所担任住院医师,随后担任主治医师,接管骨肿瘤专科——脊柱肿瘤分科,直至1996年。1996 年 4 月至 9 月,担任圣科罗纳医院 (SV)脊柱外科主任。1996 年 9 月至 2009 年 9 月,担任博洛尼亚的马焦雷医院骨科与创伤外科主任。从 2009 年 9 月起,担任博洛尼亚里佐利骨科研究所脊柱肿瘤与退行性脊柱外科主任。现任IRCCS 伽拉齐骨科研究所脊柱肿瘤外科主任兼Gspine4教学项目主任。


被世界公认的主要贡献:

• 1996年创立的原发性肿瘤的原始分期系统——WBB,现在被大多数脊柱肿瘤外科医生广泛应用。

• 针对原发性脊柱肿瘤制定的手术方案的研究。

• 脊柱肿瘤切除术的原创性技术。


成员身份:

• 脊柱肿瘤研究小组的联合主席(2006年 - 2009年)

• 意大利AO脊柱主席(2005年 - 2009年)

• AO脊柱肿瘤知识论坛指导委员会的前任主席

• 匈牙利脊柱协会

• 以色列脊柱协会 


IRCCS 伽拉齐骨科研究所

IRCCS 伽拉齐骨科研究所位于米兰,建于1963年,并为意大利伦巴第地区第一个骨科专科中心;在2001年,该中心被意大利国家卫生系统认证为高级专业及研究中心(I.R.C.C.S.)。


现在,该医院发展为拥有超过35000平方米、364张紧急护理病床、14个手术室和多个门诊科室的多学科中心。该中心有20个不同的功能单位,致力于骨科、创伤科和关节置换。自2001年以来,该中心是伦巴第地区的最大骨科医院,每年进行3300台脊柱融合手术与1000台脊柱固定手术。被全国卫生系统(NHS)认证为卓越临床生物医学研究、临床前研究和教学活动中心,是米兰大学医学教学合作点。中心位于米兰西北部,在2000年加入圣多纳托医院集团,除骨科外,中心拥有颌面外科、风湿病科,整形外科、理疗科、神经外科、神经内科,心内科,内分泌科,耳鼻喉科,血管外科、皮肤科和牙科。中心以病人的健康和福祉为首位,医院以热情和决心,通过其工作和活动,全面地以健康的名义,承诺支持所有患者获得最适合的治疗及护理的权利,始终保持卓越,高效,有效的特色。


中心获得众多奖项,获得根据UNI EN ISO 9001卫生领域和科研管理标准认证。自2007年以来,研究所成为国际骨科中心协会的成员之一,被认定为骨科领域的16个国家的19个研究卓越机构之一。在2013年,该中心的膝关节关节置换手术量为意大利第一。

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