UBE在脊柱外科的当前作用与思考

2021-02-01 16:37:30 广州仁医医疗 13

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第三届中德国际脊柱微创论坛暨第三十五届脊柱内镜微创沙龙于1月22日圆满落幕。会议由河南省直第三人民医院院长曹晓强、业务院长袁启东领衔,安徽亳州骨科医院院长常永光、吉林大学白求恩第一医院脊柱微创中心主任闫明、河南省直第三人民医院椎间盘中心主任周红刚、河南省直第三人民医院脊柱微创组组长马海军、贺毅以及脊柱外科组组长杨贺军、王必胜等共同参与,昆明医科大学第二附属医院骨科主任王迎松担任会议翻译。

 

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河南省直第三人民医院袁启东对Prof. Mayer和王迎松教授致以热烈的欢迎,并向所有线上线下参会的骨科同道郑重介绍了两位教授。


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Prof. Mayer也表示非常感谢河南省直第三人民医院和仁医医疗的盛意邀请,非常荣幸参与这个精彩的会议,希望与线上线下的大家一起参与讨论。

 

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Prof. Mayer认为要深切了解UBE/BESS需要回顾一下脊柱减压技术的发展与转变,并分析了七十年代至今,从开放手术、微创手术、微创辅助内镜手术到全内镜手术的发展。

 

Prof. Mayer打了个有趣的比喻,形容实现手术治疗目的就像走迷宫一样,直接走到迷宫中央会遇到很多障碍和困难,就像1990年以前的手术一样,直达病灶会破坏很多组织。

 

 

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正如1976年的椎板切除术,需要切除椎板、摘除后方韧带复合体结构、棘突、关节突、峡部等,最终会导致脊柱不稳定。虽然后来做了一些改良,保留了一部分关节突和峡部,减少了部分损伤,但对脊柱稳定性的影响也是非常显著的。直到1981年半椎板切除术得到进一步改进,破坏的脊柱结构更少并实现更有效的减压。

 

回顾1990以前的脊柱手术均存在很多弊端,例如脊柱肌肉损伤、去神经化、脊柱不稳定、失血过多以及疼痛等。

 

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从1990开始医生们就想尽办法创造更多有效的入路,通过解剖路径直达病灶,减少损伤以达成手术目的。之后也诞生了非常多的微创手术方法,如微创外科手术和微创辅助下内镜手术。但不论是显微镜手术还是内镜辅助手术,都会对肌肉、血管产生损伤,因此近二十年我们需要发展完全内镜下手术。

 

 

全内镜技术的第一波浪潮(1980’s – 2000)

 

 

1975年日本教授Hijikata首次报道侧后路经皮髓核切除术。

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1987-1993 , Kambin、Schreiber和Leu先后报道了内镜下椎间盘切除术。早期经后外侧入路做椎间盘手术的时候没有办法做到可视,需要通过相关器械如髓核钳进行椎间盘切除。

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Mayer与Kambin、Schreiber、Leu的合照

 

1987年对这项技术非常感兴趣的Mayer和Brock不仅致力于开展经皮椎间盘切除术,他们还出版了相关的书籍分享经验。

 

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1995年著名的Mathews和Yeung首次报道了经椎间孔入路。

 

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Prof. Mayer把1980-1990间的内镜下技术称为非侵入性技术,当时被普遍认可,但也有弊端,例如可视效果不如现在,缺乏相应的配套器械等。

 

转机发生在2008年,Ruetten率先报道了经椎板间入路全内镜脊柱手术。Ruetten发表的研究数据显示,手术成功率达82%,复发率为6.2%。目前全内镜减压技术盛行于全球各个国家。

 

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2000年至今,内镜技术越来越完善,很多问题得到解决,新一代的脊柱科年轻医生参与其中,尤其是中国和韩国,手术的适应症也相应得到扩大。在手术入路上,大家普遍采用椎板间入路和椎间孔入路,后外侧入路逐渐被摒弃。

 

经椎板间隙入路进行显微镜/显微内镜手术和全内镜手术的手术指征是差不多的,无论是针对椎管狭窄还是椎间盘突出均可取得很好的手术效果。

 

 

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经椎间孔入路进行显微镜/显微内镜手术和全内镜手术的手术指征是一样的,但全内镜下手术的损害更小。

 

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总结,单通道全内镜下手术对脊柱的损伤是最小的,是做椎间盘切除、减压、切除囊肿、切除血肿的最优选择。

 

既然单通道全内镜下手术已取得如此良好的手术效果,那应该如何看待单侧双通道脊柱内镜技术(UBE/BESS)?

 

 

Prof. Mayer指出单通道全内镜下手术同样具有弊端。在技术上,该术式的通道很小、设备大小受限、工作范围有限;在手术指征上很难获得重建的可能性、包括准备移植床、移植放置和融合都很难实现。

 

 

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UBE/BESS是单通道显微内镜技术的进化

 

 

对比单通道显微内镜技术,UBE/BESS经一个通道观察,另一个通道植入器械进行操作,UBE/BESS的手术创伤可能更小,更关键的是通过双通道的“三角形”可以获得更大的操作范围。

 

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Prof. Mayer介绍UBE/BESS可使用的器械很多,针对不同的手术目标有不同的穿刺点。


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近年的文献也阐释了UBE/BESS的优点,不仅手术适应症广,术后疼痛和创伤更小,VAS评分、出血量、住院时间等表现出色,并发症发生率低,能更好地保护椎间稳定性和保护脊柱。甚至有韩国医生报道了利用新型器械通过UBE/BESS对硬膜囊进行有效修补。

 

 

最后Prof. Mayer对比了全内镜手术、UBE/BESS手术和显微镜辅助内镜手术在腰椎间盘切除、减压和颈椎间孔扩大成形中的表现。

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三种手术的指征是相当的;全内镜手术的创伤最小,其次是UBE/BESS。全内镜手术出血量是最少的,UBE/BESS次之。对于手术时间,三者是差不多的,但前提是经历过学习曲线。对于手术疗效,全内镜手术和显微镜辅助内镜手术都是很好的,而UBE/BESS作为新型技术目前只能观察到短期疗效,长期疗效还需要进一步观察,教授相信UBE/BESS也可获得和全内镜手术相当的长期疗效。在学习曲线上,最长的是全内镜手术,最容易习得的是显微镜辅助内镜手术,UBE/BESS居于两者之间。

 

Prof. Mayer总结,UBE/BESS技术是新型后入路技术,大量文献主要源于中国和韩国,UBE/BESS手术创伤小于MED,小创伤可能会略大于全内镜手术,但学习曲线更优。

 

 

UBE/BESS技术的未来发展

 

 

UBE操作的“三角技术”是未来发展的核心。正如更复杂的内镜下膝关节手术的“三角技术”,复杂的髋关节手术的“三角技术”也必不可少,通过关节镜完成的复杂肩关节重建手术,胸腔镜下多个“三角”互相配合的复杂前路脊柱手术。

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对比1980年内镜技术的手术器械,现今UBE使用的器械已得到很大改良,随着时代进步器械和植入物是不断优化的,未来也会有更大发展。

 

有趣的是,目前双通道TLIF可以通过UBE/BESS技术。值得思考的是,在“三角技术”的引领下,三十年前提出的腹腔镜下椎间盘切除术会否再次复兴?腹膜后内镜技术会否通过“三角技术”获得更多的操作空间?

 

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相信未来将出现更多经UBE的后路甚至是前路手术,不论是OLIF、XLIF、ALIF将可通过UBE完成。

 

Prof. Mayer认为UBE/BESS手术填补了全内镜手术和显微镜手术的空缺,同时具有非常大的发展潜力,特别是用在融合和重建技术上。对于胸椎或腰椎应用UBE,腰椎的应用可能更有效,因为通过UBE/BESS手术可以获得更广阔的操作空间来完成更复杂的手术。

 

随后,Prof. Mayer参与了一台C6/7后路全可视脊柱内镜下椎管扩大减压术的直播并对其作出了专业点评。

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 会议最后,Prof. Mayer再次感谢河南省直第三人民医院和仁医医疗的邀请,以及共同参会的线上线下骨科专家同仁,感谢王迎松教授的精彩翻译,表示非常荣幸能与大家共论脊柱技术的发展。


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