中德脊柱外科视频会议走进“筑城”贵阳

2020-11-13 12:03:23 广州仁医医疗 18

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11月6日下午,中德脊柱外科视频会议在贵阳市第四人民医院圆满落幕。会议由贵阳市第四人民医院、中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院、昆明医科大学第二附属医院、成都中医药大学附属医院和德国脊柱协会创始主席、欧洲脊柱协会前主席Prof. Mayer联合召开。贵阳市第四人民医院脊柱外科主任肖杰担任大会主持,广东省中医院林涌鹏医生担任会议翻译,贵阳市第四人民医院田震医生、冯明星副主任医师、张洋副主任医师带来经典疑难病例分享。

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贵阳市第四人民医院副院长龙胜利代表医院对参会的专家同道表示热烈欢迎,向长期关心、支持和帮助医院建设和发展的兄弟单位同仁和社会各界朋友表示最衷心最诚挚的感谢!表示十分荣幸能够邀请到世界微创脊柱大师Prof. Mayer连线现场,与国内同道进行线上分享全新的学科理念。


Prof. Mayer进行了《退行性腰椎侧凸—手术、并发症及其他要点》的主题讲座,分享手术细节以及如何避免并发症等相关经验。

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Prof. Mayer表示,对于老年患者的退行性侧凸我们的治疗目标是减轻疼痛(腰痛、腿痛)、恢复活动能力、重建稳定性、适当矫正平衡。

Prof. Mayer分享了一例2013年的经典个案,患者为一名85岁女性,诊断L2-3狭窄,L3-4和 L4-5狭窄不是很严重。随后进行了L2-3-4-5节段显微镜下减压,采用的是Slalom技术。两年后出现进行性背部疼痛、右侧腹股沟区疼痛,多次关节区封闭和腰椎硬膜外激素注射但效果不明显。影像学发现该患者腰椎侧凸加重,因此认为腰椎间盘突出是引起疼痛的主要因素。

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这时候考虑采取何种手术方案就非常重要了。针对一位87岁的老年患者,是继续保守治疗还是微创L3-4椎间盘切除?是否需要内固定?采用哪种术式?而且患者本身的基础病,包括COPD、冠心病、高血压以及糖尿病也需要结合考虑。同时我们需要考虑腰椎脊柱侧凸会不会进行性加重。

Prof. Mayer 分享了预测腰椎脊柱侧凸进行性加重的经验。

1.椎间盘两侧不对称;

2.椎体侧向滑移>6mm;

3.髂棘连线低于L4;

4.Ⅱ/Ⅲ度旋转

5.L3旋转/侧向滑移


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对于该病例,病人腰痛腿痛愈加严重,保守治疗已经不适用,除了L3-4减压,也需要辅助内固定。最后教授采取了L2-5 OLIF,采用Oracle融合器和BMP植骨,对L3-4进行了椎间盘切除减压。

因为采用的术式对病人损伤少,病人无术后并发症,康复也更快,住院7天即可出院。也因佩戴腰围,患者术后即可迅速下地。腿痛得到完全缓解,腰痛得到明显改善。不需要进一步康复治疗。

2019年回访发现病人偶尔出现背部疼痛,无腿痛,可步行2-3千米,可站立超过30分钟没有疼痛。影像学检查也显示患者恢复良好。

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Prof. Mayer总结,手术指征需要根据病人的临床症状决定;手术时机是在临床症状非常严重或进行性加重的时候;手术方案需要根据手术风险和获益来综合考量。更重要的是,根据病人具体情况制定个性化方案,需要把病人的详细信息告诉病人及家属,告知他们手术的风险及获益再作最后决定。

手术前的计划以及制定个性化的手术方案非常重要。Prof. Mayer分享了另一则2013年的病例。病人为一名75岁女性,此前因腰椎侧弯在外院进行过L2-5的腰椎融合手术,伴随进行性腰痛、右侧腰三神经根病变,进行多次关节突、腰椎硬膜外激素注射但无明显效果。原定计划是取出原来的内固定,进行后方松解,做L5-S1的MINI-ALIF,L1-2-3-4-5 OLIF ,最后做后方内固定辅助。但在进行OLIF手术过程中,损伤了病人的腹主动脉,由于出血过于凶猛手术只能停止,并请了血管外科的医生修补动脉。之后Prof. Mayer对手术方案作出调整,一周之后为该病人做了后方内固定,并做了L1-2-3-4 的TLIF。术后5年随访发现,患者对手术结果还是满意的,除了偶发的骶髂关节疼痛并无明显不适。随后,教授详细分析了出血原因并讨论了如何避免该病例的出血。

教授强调手术并发症的发生也会改变整个诊疗方案的决策和执行。

通常来说,腹主动脉位于椎体前方,随着手术节段越来越低就会往两边分。对于退行性脊柱侧凸的病人,椎体旋转之后位置的改变、肌肉间的位置改变都可能会带来风险。

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正常来说椎体前方的腹主动脉与肌肉间有一个30°角,是手术的入路但该患者的血管位置改变刚好挡住了手术入路。

从这次的病例中可以总结出,要避免严重并发症并得到令人满意的手术效果,需要仔细评估患者影像学的情况。

Prof. Mayer总结,采用OLIF治疗退行性腰椎侧弯疾病时,需要注意腹主动脉是否旋转、与腰大肌的位置是否异常,需要血管外科医生随时就位,更重要的是预先与病人沟通手术风险。

对于退行性腰椎侧弯合并椎管狭窄症,教授还详细讲解了什么时候进行单纯减压术以及如何进行减压术。

如果病人主要呈现腿痛,腰痛可以通过保守治疗控制,高龄合并基础病的患者可以考虑进行单纯减压术。另外病人的影像学上呈僵硬性畸形、矢状位平衡、无明显失稳的情况可以考虑单纯性的减压。可以采用微创的减压方式,保持脊柱稳定性。


但单纯减压也会有陷阱,Prof. Mayer通过分享第三个病例介绍如何避免单纯减压的陷阱。

病例三为一名75岁男性患者,出现神经性跛行两年,步行距离小于100米,无痛站立时间10分钟,左侧L3、L4有明显症状,无腰痛。腰椎生理曲度丢失,弯腰时手指距离地面30厘米,直腿抬高试验阳性,无明显神经损害体征。磁共振发现L2-3有明显中央管狭窄,L3-4左侧神经根管狭窄。保守治疗无效,考虑进行L2-3-4减压,但不做内固定,因为病人没有腰痛。

L2-3-4 Cross-over减压后,病人腿痛完全缓解,行走距离超过1000米,无痛站立时间大于40分钟,这次的手术非常成功。

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但在术后三周,患者在床上转身后出现从左大腿放射到小腿足背的剧烈疼痛。紧急入院发现,直腿抬高试验阴性,伤口看起来很正常,实验室检查结果正常,左侧L4(5)轻度感觉障碍,无肌力减退,病人描述左下肢枪击样疼痛。

影像学发现L2-3椎管狭窄得到解决,但L3-4狭窄明显,因此考虑这是枪击样疼痛出现的原因。

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随后对L3-4进行再次减压,但只有一点改善。再进行磁共振发现L3-4的狭窄得到扩张,但发现脑脊液流入L2-3,当时手术并没有损伤硬膜囊,可能是残留的关节突尖端在病人进行活动时损伤了硬膜囊导致脑脊液泄露造成疼痛。随后进行了L2-3翻修、左侧硬脊膜修补,360°融合。术后4个月随访发现病人疼痛完全缓解,肌力正常,步行距离超过5千米,无痛站立超过1小时。

因此Prof. Mayer认为,如果腰痛非常严重可以考虑做融合,但目前融合的证据等级较低。老年患者做融合的并发症发生率高于70%,死亡率也增加了,3-5年的翻修率为11.9-27.4%。

Prof. Mayer总结,对于退行性腰椎脊柱侧弯,教授强调需要根据病人具体情况设计个性化的手术方案、尽量选择微创技术来进行融合和减压,如果下肢症状明显、腰痛不明显尽量考虑单纯性的微创减压。

随后,贵阳市第四人民医院田震医生带来了《化脓性脊柱感染》的病例分享。

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田震医生分享两例化脓性脊柱感染,其中一例为L4-S1椎管狭窄症,治疗方案为L4-S1减压融合内固定术,术后6-8周出现明显腰痛。影像学复查发现L5出现内固定松动但无不稳,血培养和穿刺培养均为阴性。经验性给予头孢曲松+左氧氟沙星的抗菌治疗,中途CRP和血沉明显下降,但又再次出现上升,于是调整方案为头孢唑林钠+左氧氟沙星,CRP和血沉恢复正常。出院后给予利福平+左氧氟沙星和弹性外固定。一个月后患者疼痛完全缓解。

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田震医生总结,脊柱感染的症状可不典型,有的患者无发热甚至CRP不高;影像学首选MRI或18F-FDG-PET/CT;血培养或者穿刺活检提供病原学、病理学依据;在药剂师的协助下选用骨内渗透性强的抗菌药物;在获得病原学依据之前,谨慎使用抗菌药物。

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Prof. Mayer非常感谢田震医生为大家分享了两个不一样但非常重要的病例,手术前的诊断以及治疗方案的制定要非常仔细和谨慎。对于高龄患者,脊柱感染情况是非常值得注意的,因此早期进行磁共振、骨扫描、软组织活检对于明确诊断和后期治疗非常重要。治疗过程中,炎症指标的下降后,抗菌药物的使用要有足够长的时间。

冯明星副主任医师分享了一例腰椎管狭窄伴退变性脊柱侧凸的病例,强调腰椎管狭窄伴退变性脊柱侧凸时应慎重选择融合水平,发生并发症后要及时查找原因尽快治疗,尽量减少并发症造成的不良后果。

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Prof. Mayer 很认同冯医生为该患者同时做减压和融合的做法,原因是需要同时解决患者的腿痛和腰痛,其次该患者只有五十多岁,未来十几二十年退变性侧凸会进一步加重,因此很赞同采用减压加融合的手术方案。Prof. Mayer还与冯医生团队探讨了术后出现局部血肿和椎管内血肿的相关因素和风险。


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张洋副主任医师分享了一则腰椎管狭窄症病例。患者进行了利多卡因+泼尼松龙L2-3神经根局部注射治疗后,左大腿前疼痛立即缓解,比较术前和术后左腿VAS(6 vs 2),但左侧小腿仍然疼痛麻木。随后采用左侧L2-3 TLIF减压融合和L4-5开窗减压的手术方式,术后腿痛和腰痛缓解。

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Prof. Mayer与张洋医生探讨了患者左侧小腿仍然疼痛的原因。


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对于该病例,Prof. Mayer表示他会选择L2-3 的PLIF,因为患者腰椎间盘巨大且向后方隆起,因此建议广泛减压。患者术后恢复得很好,因此教授认为张医生的做法也很好。对于张医生提问,如果做了L2-5融合,会不会担心L3-4退变加速,Prof. Mayer的回答是肯定的,因为脊柱的压力增加了。强调手术需要尽量恢复病人的生理曲度,而从前方放融合器可以更好恢复曲度。

Prof. Mayer对这次的脊柱外科视频会议作出总结,教授感到非常荣幸能与大家分享病例交流经验,虽然对病例持不同的手术见解,但看到病人术后恢复良好,他也觉得是很好的结果,同时也得到启发。

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最后,贵阳市第四人民医院脊柱外科肖杰主任代表医院再次感谢Prof. Mayer在百忙之中能够抽空与大家交流心得,无私地分享经验,欢迎Prof. Mayer在疫情后能来到中国贵州,亲身与大家深入探讨学术。

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