笃行致远35载:Prof.Mayer的微创脊柱发展史

2020-07-07 16:19:52 广州仁医医疗 30
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2020年6月19日,“岭南-新桥脊柱微创高峰论坛,暨第二届中德国际脊柱高峰论坛”进行了线上直播。本次高峰论坛聚焦全脊柱内镜技术、内镜下融合技术等当下前沿技术最新进展,在新桥医院周跃教授指导下,与广东省中医院陈博来教授团队共同创办,特别邀请到德国脊柱协会创始主席、欧洲脊柱协会前主席Prof. Dr. med. Heinz-Michael Mayer和慕尼黑哈拉兴骨科医院脊柱外科主任 Prof. Dr. med. Christoph J. Siepe。


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通过远程连线,Prof. Mayer为大家带来了微创脊柱外科发展史的主题讲座,并分享了一些他从医35年的经验。


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1982年Prof. Mayer从医学院毕业,当时的脊柱手术很简单,种类很少,包括开放性椎间盘切除术,椎板减压切除,后路融合等,对于年轻医生来说脊柱手术没有吸引力,医生们更喜欢做关节、创伤手术。


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Michael Mayer Jose Luis Prieto


1983年,Prof. Mayer做了第一台脊柱手术,意识到这种手术有问题,手术切口很大,病灶却很小。


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1982-1985年,当时的脊柱手术创伤很大,而且疗效一般,有很多值得研究和改进的地方,脊柱专家也不多。



微创脊柱技术发展过往史


最早的椎间盘微创手术可以追溯到1977年,当时瑞士苏黎世大学的神经外科主任MG Yasargil做的第一台显微镜下椎间盘切除术,同年W Caspar做了显微镜下椎间盘切除术并发明现在著名的Caspar牵开器。


1978年的Williams教授发明了显微镜下腰椎间盘摘除术(MLD)。

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这个是Mayer教授当时在欧洲参训的情况,从那时候开始,MLD手术逐渐成为一项常规手术。


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在进行了一年左右的显微镜手术和微创手术之后,Prof. Mayer 逐渐体会到一些重要的东西。一是手术显微镜和微创手术是非常重要的教学工具,它们能让年轻医生了解到更多手术规范,如术前准备、入路的选择、加深对解剖结构的了解;另外一个是显微镜手术和微创手术减少了相关软组织损伤。



髓核溶解术的诞生


1963年 Smith 首次报告使用木瓜凝乳蛋白酶注入腰椎间盘内,治疗椎间盘突出。80年代时这个技术非常流行,而且疗效也还可以。


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1985年,Prof. Mayer所在医院引入化学髓核溶解术。医院在80年代,对化学髓核溶解术做了10年回访,统计发现总体效果不错,手术成功率达66-82%,并发症发生率不太高,但过敏反应有点高(1.2%)。因后来一些严重的并发症时有发生,限制了该手术的广泛应用。另一方面医生觉得这项手术很无趣,就是打一针,觉得太没挑战性了……


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微创脊柱发展史

1975年 Hijikata 教授发布了经皮髓核摘除术。

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1987-1993年,Kambin和Leu首先发表了内窥镜下和关节镜下椎间盘切除术。

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随后的几年时间里,Mayer对这项技术非常感兴趣,他和Brock一起致力于开展经皮椎间盘切除术,他们还发表了相关的书籍。

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1995年著名的Mathews和Yeung采用了更偏外置的椎间孔入路。

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2008年,著名的Ruetten开发了经椎板间入路进行的全内镜脊柱手术。


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Prof. Mayer还介绍了脊柱外科椎间孔镜的历史。

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图:韩国Luke Kim提供


据pubmed数据显示,2017年-2019年间100篇发表的内镜下治疗椎间盘突出及椎管狭窄的文章中有82篇就来自亚洲国家,亚洲的内镜技术是领先的。


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Prof. Mayer 还对比了显微镜和全内镜在脊柱手术的应用。


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在椎板间入路的指征上,90年代的显微外科和全内镜外科有小部分重合,而如今就完全重合了。


而椎间孔入路的指征上,90年代的显微外科和全内镜外科的指征大部分是重合的,发展至今也完全重合了。


Prof. Mayer 还提到脊柱手术的学习曲线对手术结果很重要。研究发现,经椎间孔入路的内窥镜下椎间盘切除术比较容易习得,而经椎板间入路的就较难掌握。


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因此Prof. Mayer 强调必须掌握学习曲线,一开始就需要熟悉操作规范,不管是显微镜下手术还是开放手术,另外也要做好应对计划以防在手术过程中出现突发情况。最后当然是熟能生巧,通过增加手术操作数量来提升自己的手术熟练程度及技术水平。


一项2015年研究显示,对比内镜下椎间盘切除术与开放椎间盘切除术,内镜下椎间盘切除术临床疗效稍好,病人满意度显著提高,术中失血量更少,住院时间更短。


微创脊柱外科手术可以实现创伤少、降低并发症发生、减轻术后疼痛和缩短恢复时间等。而实现这些短期疗效对以后的长期疗效有很大提示作用。


既然术后短期疗效可以提示长期疗效,那什么能提示短期疗效呢?


减少手术损伤是关键。减少损伤的内镜手术将成为“金标准”,同时医生也应该掌握显微外科技术,以应对内镜处理不了的问题,但很遗憾不是每个外科医生都愿意接受和学习显微外科技术。



OLIF技术的发明


1994年5月,Prof. Mayer 做了第一例MiniALIF手术,他做的是现在叫做OLIF手术 ,当时还做了一些特殊的拉钩,这些拉钩是可做X光的,现在很多类似的这种拉钩。

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这个是术中拉钩的一些使用情况,把它拉开以后可以显示病人的椎间盘。


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OLIF利用大血管和腰大肌之间的间隙,避开腰大肌进行,不损伤腰丛神经,不结扎节段血管,小切口内可进行多个节段的操作。


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1994年10月Prof. Mayer首次以演讲形式分享了MiniALIF技术。


1997年Prof. Mayer在SPINE杂志上正式发表了MiniALIF技术,这个技术是显微外科在传统技术的改进,逻辑上和开放性手术是一致的,所以说这个技术非常好学。


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OLIF最大的优势就是更安全。一项2016年的研究统计了812例手术,并发症发生率只有3.7%,与XLIF技术相比是非常低的。


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1994-2000 年Prof. Mayer体会到,OLIF技术是L2-5最佳的微创解决方案,甚至可以拓展到L5-S1,适合所有类型的病变。


他们也开发了一些L2-5的前方路入,病人体位比较特殊,我们叫做达芬奇体位,病人的两条腿分开,医生站在病人的两条腿中间,才能很好地进行手术。


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对L5-S1来说,不是很大的问题,在这个体位下,血管分叉下面有很充分的操作空间。


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但是L2-5做起来稍微困难一点,需要处理的血管问题较多,且血管并发症发生率很高。


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如果采用微创技术进行L2-5手术血管风险更低,传统的开放手术15.6%,微创2.8%,Prof. Mayer个人可以达到0.5%,这个前路手术可以做椎间盘置换,也可以做椎体置换等。


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如何看待微创脊柱手术


微创手术的目的是通过减少手术创伤,降低并发症发生率,加快患者恢复速度。


手术前的计划是非常重要的,医生要达到好的疗效,就要充分了解解剖结构和病理相关知识。另外,要接受很多培训并增加练习的次数,只有这样才能提高自己的专业水平和手术技术。


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